您的位置: 首页 > 服务指南 > 医保之窗 详细

来宾市兴宾区新型农村合作医疗政策宣传

前言

新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持,农民以家庭为单位自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,门诊统筹为辅的农民互助共济制度。新农合制度实施以来,一定程度上缓解了农民群众因病致贫、因病返贫的问题,农民群众健康保障水平明显提升。为了进一步做好新农合宣传工作,让更多的群众及时掌握好政策,利用好政策,合理选择看病就医,进一步保障身心健康,我院组织编制了《来宾市兴宾区新型农村合作医疗政策宣传》。希望能为广大农民朋友释惑解疑、提供帮助;诚恳欢迎广大农民朋友监督我们的工作,共同促进我区新农合工作持续、健康发展。

一、参加新农合的对象有哪些?

凡户口在我区的农村居民均可以以户为单位参加新农合,到户口所在地办理参合手续。

二、新农合基金的筹资标准如何规定?个人缴费参合有哪些规定?

2016年新农合筹资标准为每人每年540元,其中,农民个人每人每年缴纳120元,各级政府财政按每人每年补助420元。当年参合缴费截至日期为当年的2月28日。各级财政依据本区当年参合人数进行新农合至今配套补助。对未按时参加新农合的农民不再办理补缴手续。

三、新农合基金使用范围?

新农合基金包括各级政府财政补助资金和农民个人缴纳资金。我区新农合资金以区为单位统筹,由区财政统一管理,专款专用,区新农合管理中心负责病历审核与基金使用,所有基金全部用于参合农民重大疾病、慢性疾病、住院和门诊报销。

住院费用报销

四、参合农民住院有何规定?

(一)来宾市范围内住院,可到自主选择定点医疗机构;

(二)因病情需要转诊到市非营利性外公立性医院的,须凭《来宾市兴宾区新农合转诊院审批表》,报区新农合管理中心审批;

(三)因外出务工、访友、探亲等原因离开来宾市而在异地住院治疗,入院3天内必须电话告知参合地经办点或区合管中心,经同意后,方可在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗,不经同意转诊的,补偿比例为25%

五、办理新农合报销补偿需提交什么材料?

参合农民办理新农合报销补偿手续,需提供疾病证明书、转诊证明(指经转诊的)、发票、费用清单、病历复印件、新农合证、户口薄或身份证、门诊处方或门诊病历(指门诊就诊慢性病参合农民)、桂中农合行个人存折本/卡(参合户中任一人的存折及其身份证)等材料。

六、办理新农合报销程序怎样规定?

(一)来宾市市直医院和兴宾区的所有医疗机构住院补偿:患者--持合作医疗证、身份证或户口簿--医院--登记、住院--出院--即时结算补偿。

定点医疗机构

住院起付线

补偿比例

年内报销封顶

乡镇卫生院、新农合定点社区卫生服务机构

100

90%

12万(重大疾病病种按重大疾病医疗保障限额执行,人年累计补偿最大额度为15万)

来宾市兴宾区人民医院

150

85%

县级(或市级定点二级)

400

70%

定点市三级医疗机构

600

60%

定点自治区级医疗机构

800

50%

(二)兴宾区以外定点医疗机构住院补偿:参合人员--非营利性公立医院住院--持合作医疗证、身份证或户口簿、疾病证明书、住院费总清单、住院发票、出院记录(出院小结)、病历复印件(指外伤患者)、桂中农合行个人存折本/卡(参合户中任一人的存折及其身份证)到参合地新农合经办点办理报销补偿。

七、各级定点医疗机构的起付线、报销比例是多少?封顶线是多少?

其他定点医疗机构住院按《来宾市卫生和计划生育委员会来宾市财政局关于印发来宾市新型农村合作医疗基金市级统筹补偿技术方案)的通知(来卫计发[201522号)文件规定执行,新农合补偿人年封顶线为12万。

八、农村孕产妇住院分娩有哪些优惠政策?

住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。按新农合正常住院补偿政策执行。补偿公式为:分娩补偿=(实际住院费用-降消补助【400元或1000元】-不符合补偿费用-住院起付线)×补偿比例                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

九、特殊病种有哪些?门诊治疗费用新农合报销多少?

注:合并多种慢性病,以其中一病种最高额度为补偿封顶线,不累加。

十、重大疾病病种包含哪几种?报销有哪些优惠政策?

(一)儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏第5期)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死(急性期)、结肠癌、直肠癌、肝癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺等病种纳入重大疾病保障范围

(二)新农合补偿不设起付线,报销比例为70%,年封顶线为15万元。

门诊费用报销

 十一、什么叫门诊统筹?

门诊统筹就是把新农合总基金中的一部分(2016年为120元/人)纳入门诊统筹基金,按照“全区统一管理,分乡镇统筹使用,风险由定点医疗机构共担”的模式运作,凡参合农民因病在本乡镇范围内各定点村卫生所(室)和本乡镇卫生院门诊就医,其门诊医疗费用可按一定比例享受补偿。

十二、门诊补偿标准是多少?

人年门诊费用补偿封顶额为120元。补偿达封顶限额后,费用自付。家庭成员的所有门诊补偿额度可给本户内任何一个人使用,门诊统筹补偿户封顶额数为:家庭参合人数×120元。

十三、门诊统筹有什么目的和优点?

一是门诊统筹能正确引导农民有病早治,及时就近得到医治,避免小病拖大,患病农民看门诊就可直接获得补偿,有病就不在扛了。

二是为了要求定点医疗机构合理诊疗、合理用药,不增加群众负担,确保参合农民的最大权益,保障参合农民真正享受到门诊统筹带来的好处。如限制门诊例均费用、禁止分解处方等监管措施和手段。

三是门诊统筹进一步扩大参合农民受益面,起到了互助共济的作用。实行门诊统筹后,让患病的特别是长期患慢性病的参合农民在门诊就医时就能真正体会到新农合带来的实惠。

四是实行门诊统筹后参合群众得到的实惠更大。实行门诊统筹后,一年最高可以报销120元。

十四、参合农民到哪些医疗机构就诊可以得到门诊统筹补偿、如何报销、报销比例是多少?

1、参合农民到兴宾区乡镇卫生院和村级卫生所(室)可以得到门诊统筹补偿;

2、门诊统筹费用补偿不设起付线。单次门诊费用按以下规定比例补偿

1)县级单次(或每日,下同)门诊费用不高于100元的,按70%补偿;费用高于100元的部分,按50%比例给予补偿。

2)乡镇(社区)级单次门诊费用不高于40元的,按90%补偿;费用高于40元的部分,按80%补偿。

2)村级单次门诊费用不高于15元的,按90%补偿,费用高于15元的部分,按80%补偿。

以上门诊费用不含一般诊疗费,一般诊疗费包括挂号费、注射费、诊查费、(含静脉输液费、不含药品费)以及药事服务费。一般诊疗费收费标准:乡镇级为10元/人次,新农合门诊统筹基金支付8.5元/人次,参合患者个人负担1.5元/人次;村级为3.5元/人次,新农合门诊统筹基金支付2.5元/人次,参合患者个人负担1.0元/人次。

3、单次门诊补偿不设单次封顶限额。

十五、哪些不属于新农合报销范围?

1、酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用;

2、各类器官、组织移植的器官源和组织源;

3、擅自到非新农合定点医疗机构就医的费用;

4、在零售药店购药;

5、应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

6、办理新农合报销补偿的住院发票、疾病证明书、用药清单必须使用原件,复印件不予报销(参加各种商业性保险在校就读学生非意外伤害除外,但必须经区合管中心审批);

7、冒名顶替和弄虚作假者;

8、参加城镇居民医保和职工医保的不予补偿;

9、服务项目类:挂号费、出诊费、交通费、救护车费、陪护费、护工费、空调费、伙食费、生活费等费用;

10、一次性医用材料项目:单项费用不高于2000元的按纳入新农合补偿范围,高于2000元的部分费用不纳入新农合补偿范围,由参合患者自付;

11、办理新农合报销补偿提供就医医疗机构开具的税务票据,必须同时提供该医疗机构与当地医疗保障部门签订作为当地医疗保障定点医疗机构服务的协议书或当地卫生行政部门认定为医疗保障定点医疗机构的证明书,否则,不予办理新农合报销补偿。

12、其他不予报销范围按照《来宾市卫生和计划生育委员会来宾市财政局关于印发来宾市新型农村合作医疗基金技术补偿方案的通知》(来卫计发[2015]22号)文件执行。